Kısırlık, çiftlerin düzenli ve korunmasız cinsel ilişkiye rağmen bir yıl süresince çocuk sahibi olamaması durumudur. Genel olarak, tüm çiftlerin %15’inde kısırlık görülür. Kısırlığın sorumlusu vakaların %35’inde kadın, %30’unda erkek, %20’sinde ise hem erkek hem kadın faktörleridir. Düşük sperm sayısı ve kötü semen kalitesi, kısırlık yaşayan erkeklerin %90’ında görülen sorunlardır.
Kısırlık yani infertilite, çeşitli nedenlere bağlı olarak, tıkanıklık sonucu gelişen (obstrüktif) ve tıkanıklığa bağlı olmayan (nonobstrüktif) şekillerde sınıflandırılabilir. Kısırlık değerlendirmesi genellikle öykü, muayene, hormon analizi ve sperm analizi ile konulabilir ve bu değerlendirme yöntemleri genellikle hızlı, ekonomik ve girişimsel olmayandır.
1940’larda ortalama sperm konsantrasyonu 113 milyon iken, 1990’larda 66 milyona düşmüştür ve bu sayı giderek azalmaktadır. Bu durum genellikle çevresel koşullar ve zehirlere bağlanmaktadır, ancak sayma yöntemlerindeki ve laboratuarlardaki farklılıklar da göz önünde bulundurulmalıdır.
Kısırlık tedavisi, altta yatan nedenlere bağlı olarak değişir ve ilaç tedavisi, cerrahi müdahalelerden karmaşık yardımlı üreme tekniklerine kadar geniş bir yelpazede uygulanabilir. Teknolojik gelişmeler sayesinde, tek bir canlı sperm ve yumurtadan bebek elde edilebilmektedir. İleri yaştaki çiftlerde kısırlık değerlendirmesi için korunmasız ilişkiden geçen süre genellikle daha kısa olabilir.
Sperm Oluşum Döngüsü (Fizyolojisi)
Sperm oluşum döngüsü, testislerde, özellikle seminifer tüplerde gerçekleşir. Testisler, Leydig ve Sertoli hücreleri içerir ve tunika albuginea adlı yapı ile sarılıdır. Testis, 200-350 piramidal bölge oluşturan bu yapıları içerir. Her bir testis, toplam uzunluğu 250 metreyi bulan 600-1200 seminifer tüp içerir.
Spermin Oluşumu ve Gelişimi
- Spermin Öncüsü – Germ Hücreleri: Germ hücreleri, spermin öncüsüdür ve anne karnında gelişir. Ergenlikte, bu hücreler FSH uyarısıyla spermatogonyum ve olgunlaşarak spermatozoa haline gelir. Bu süreç 74 gün sürer ve 14 basamakta gerçekleşir.
- Seminifer Tüpler: Seminifer tüpler, Sertoli hücreleri ve germ hücrelerinden oluşur. Sertoli hücreleri, spermatogenezi mümkün kılar ve germ hücrelerini bağışıklık sisteminden korur.
- Spermatogonyumlar: Spermatogonyumlar, tüp duvarındaki taban zarına oturmuş hücrelerdir ve mitoz bölünme ile 1. Spermatositlere dönüşür. Bu hücreler, mayoz bölünmeye uğrayarak ikinci spermatositlere dönüşür.
- Spermatidler: İkinci spermatositler, ikinci bir mayoz bölünmeye uğrar ve spermatide dönüşürler. Spermatidler, Sertoli hücrelerinden ayrıldıktan sonra epididime gelir.
Spermin Olgunlaşması ve Taşınması
- Epididim: Spermler, epididimde olgunlaşır ve yumurtaya girebilecek kapasiteye ulaşırlar. Epididim, sperme beslenme ve koruma sağlar.
- Vas Deferens: Spermlerin yolculuğu, vas deferens’te devam eder. Bu organ, sperm depolar ve iletir. Cinsel aktivite sırasında spermler, peristaltik hareketlerle ileri doğru hareket eder.
- Boşalma: Boşalma esnasında, ejakülat fırlatma tarzında boşalır. Normal ejakülat hacmi 1,5 ile 5 ml arasındadır. Ejakülatın büyük bir kısmı seminal vezikül tarafından sağlanır.
Döllenme
Sperm, döllenme için bir dizi aşamadan geçmelidir. Sperm, rahim ağzına ulaşmalı, mukus tabakasını geçmeli, rahim ve yumurtalık tüplerine ulaşmalı ve yumurtaya girebilmelidir. Fertilizasyon, spermin oosit yapışması ve sperm genetik materyalinin oosit içine aktarılmasıdır. Bu süreçte herhangi bir aksaklık, infertiliteye neden olabilir.
Bu süreç, spermin oluşumundan olgunlaşmasına, taşınmasından döllenmeye kadar bir dizi karmaşık ve hassas aşamayı içerir. Her bir aşama, sperm üretiminin ve fonksiyonunun önemli bir parçasıdır.
Kısırlık Nedenleri ve Teşhis Yöntemleri
Kısırlığın nedenleri arasında hormonal dengesizlikler, yumurtalık rezervinin azalması, sperm sayısının azalması, tıkanıklıklar ve yaş gibi faktörler bulunur. Teşhis yöntemleri arasında kan testleri, sperm analizi, ultrason ve laparoskopi yer alır.
Erkeklerde kısırlık, çoğu zaman ciddi sağlık sorunlarına işaret edebilir, örneğin hipofiz adenomları, hormon salgılayan tümörler, testis kanseri, karaciğer ve böbrek yetmezliği ve kistik fibrozis gibi. Ayrıca, infertil erkeklerde kanser sıklığı da artmaktadır, özellikle azospermik erkeklerde.
Kısırlığın Nedenleri
- Cinsiyet: Erkeğe bağlı infertilite vakalarının %30’unda görülürken, kadına bağlı infertilite vakalarının %35’idir. Çiftlerden her ikisinde de sorun vakaların %20’sinde görülürken, %15 vakada neden bulunamaz.
- Yaş: Yaş, üreme üzerine etkileri kesin olmayan bir faktördür. Erkeğin yaşı arttıkça testosteron seviyesi düşerken, estradiol seviyesi artar. Yaş ilerledikçe sperm yoğunluğu düşer ve Sertoli ve Leydig hücre sayısı azalır.
- Sağlık Sorunları: Erkeklerde kısırlık, hipofiz adenomları, hormon salgılayan tümörler, testis kanseri, karaciğer ve böbrek yetmezliği ve kistik fibrozis gibi sağlık sorunlarına işaret edebilir.
- Çocukluk Çağı Hastalıkları ve Operasyonları: Çocukluk çağındaki bazı hastalıklar ve operasyonlar, sperm üretimi ve semen kalitesini etkileyebilir. Örneğin, inmemiş testis, hipospadias, mesane boynu operasyonları, kasık fıtığı, hidrosel, varikosel operasyonları sperm üretimini ve taşınmasını etkileyebilir.
Teşhis Yöntemleri
A- Hikaye-Özgeçmiş-Sorgulama Yöntemleri
Kısır erkeği değerlendirirken tam bir tıbbi ve ürolojik sorgulama yapılmalıdır. Çifte cinsel alışkanlıkları, gebelik gerçekleşmesi için en uygun zaman hakkında bilgi sahibi olup olmadıkları gibi sorular yöneltilmelidir. Ayrıca, erkek hastalara testis torsiyonu, erişkin yaşlarda kabakulak öyküsü, gelişme geriliği, erken ergenlik, üriner enfeksiyonlar, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, mesane boynu operasyonu geçirip geçirmediği sorulmalıdır.
Ergenlik Dönemi Değerlendirmesi
Erkeklerde 9 yaş öncesi ergenlik gelişmesi erken ergenlik olarak değerlendirilmekte ve hormonal bozuklukların işareti olabilir. Erken ergenlik veya pubertede gecikme, hormonal yetmezlik veya hedef organın erkeklik hormonuna yanıtsızlığını işaret edebilir.
Tıbbi Öykü
Tıbbi öykü ve genel sağlık durumu, erkeklerde üreme sağlığını doğrudan etkileyebilir. Çeşitli hastalıklar ve sağlık durumları, erkeklerde kısırlığa yol açabilir. Bu hastalıklar şu şekilde sıralanabilir:
- Şeker hastalığı, otonomik nöropati ve nörojenik tip ereksiyon sorunlarına yol açabilir, aynı zamanda retrograd ejakülasyon problemleri de oluşturabilir; bu durumda, semen geri akarak mesaneye gider.
- Obezite, hormonal dengesizliklere sebep olabilir, bu da testosteronun çevresel dokularda östrojene dönüşmesine neden olur. Artan östrojen seviyeleri, LH hormonunun ritmik salınımını azaltabilir ve bu da sperm yoğunluğunu düşürebilir.
- Orak hücreli anemi, testiste kansızlık sebebiyle hasara yol açabilir. Talessemi ve orak hücreli anemi durumlarında, tekrarlayan kan transfüzyonları, dokularda demir birikimine (hemosiderozis) ve kısırlığa sebep olabilir.
- Kronik böbrek yetmezliği, erkeklerde testislerin az çalışmasına (hipogonadizm) ve kadınsı özelliklerin ortaya çıkmasına yol açabilir, örneğin kıllarda dökülme, göğüs büyümesi ve sesin incelmesi gibi.
- Karaciğer hastalıkları, sekonder erkek özelliklerini bozabilir ve östrojen hormonlarının artmasıyla testis küçülmesi ve göğüs büyümesine neden olabilir.
- Hemokromatozis, hipogonadizme ve androjen hormon eksikliğine yol açabilir, bu da östrojen seviyelerinin artmasına sebep olabilir.
- Kabakulak, ergenlik sonrası geçirildiğinde, testislerde enfeksiyon oluşabilir ve bu da testislerin küçülmesine ve kısırlığa neden olabilir.
- Cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve tüberküloz, vas deferens ve epididimde tıkanıklıklara yol açabilir.
- Mikoplazmalar, cinsel yolla bulaşan enfeksiyon ajanlarıdır ve spermlere direkt bağlanarak sperm hareketlerini azaltabilirler.
- Çiçek hastalığı, prostat, testis, seminal vezikül veya üretra iltihaplarına sebep olabilir ve bu da tıkanıklık sonucu oluşan azospermiye (sperm eksikliği) yol açabilir.
- Kısırlık yaşayan hastaların geçmişte ateşli bir enfeksiyon geçirip geçirmediği kontrol edilmelidir, çünkü ani ateşli hastalıklar FSH ve LH salgılanmasını azaltabilir. Bu, bir ila üç ay sonra sperm üretimini bozar.
- Anestezi, cerrahi müdahaleler, açlık, kalp krizi, karaciğer koması, kafa travmaları, felç, solunum yetmezliği, kalp yetmezliği, sepsis ve yanıklar, dopamin ve opioid salgılanmasını artırabilir, bu da gonatropin salgılanmasını baskılar.
- Kronik tıbbi hastalıklar, seks hormonu üretimini ve sperm üretimini direkt olarak baskılayabilir ve organ yetmezliğine neden olabilir.
Cinsel Geçmiş
Çiftlerin birliktelik zamanlaması, sıklığı, yöntemi ve kadının ovülasyon döngüsü hakkında bilgi sahibi olup olmadığı incelenmelidir. Araştırmalar, gebelik için en uygun zamanın, ovülasyon döngüsü ortasında 48 saatte bir ilişki olduğunu belirtmiştir. KY jel ve tükrük gibi kayganlaştırıcılar spermler için zararlıdır. Eğer kullanılması gerekiyorsa, yumurta akı, fındık yağı, sebze yağları ve petrolden elde edilen jeller daha az zararlıdır ve az miktarda kullanılmalıdır.
Testis Kanseri
Testis kanseri, tümörün bulunduğu bölgedeki etkileri veya testisin alınması sonucu kısırlığa neden olabilir. Testis kanseri tanısı konulduğunda, hastaların %60’ında sperm sayısı düşüktür. Testis kanseri, sağlam testiste bile sperm yapım bozukluklarına yol açabilir.
Sosyal Geçmiş
Sigara ve marihuana kullanımı, sperm yoğunluğunu, hareketliliğini ve morfolojisini azaltır. Anabolik steroidler, hipogonadizme ve sperm hasarlarına neden olabilir. Alkol, testosteron üretimini azaltır. Duygusal stres, GnRH salınımını keser. Yüksek ısıya maruz kalma, sperm üretimini geçici olarak azaltabilir. Dar iç çamaşırlarının üremeyi azaltıcı etkisi bulunmamaktadır.
İlaçlar
Bazı ilaçlar üremeyi bozar. Örneğin, spironolakton, siproteron, ketokonazol ve simetidin antiandrojenik etkilere sahiptir. Tetrasiklin, testosteron seviyesini %20 düşürür. Nitrofurantoin, spermatogenezi baskılar. Sulfasalazin, sperm hareketliliği ve yoğunluğunu geçici olarak düşürür. Kolşisin, methadone, metotreksat, fenitoin, tiyoridazin ve kalsiyum kanal blokerleri kısırlığa neden olabilir.
Aile Geçmişi
Ailede orta hat defektleri, inmemiş testis, hipogonadizm ve testiste küçülme varsa, doğumsal hastalıklar düşünülmelidir. Ailede kistik fibrozis veya hipogonadizm öyküsü varsa, bu durumlar infertil erkeklerde araştırılmalıdır.
Solunum Yolu Hastalıkları
İnfertilite ve tekrarlayan solunum sistemi enfeksiyonları, hareketsiz kamçı sendromu veya Kartagener sendromunu işaret edebilir. Kistik fibrozis, her iki vas deferensin olmadığı obstrüktif azosperminin nedenlerinden biridir. Young sendromunda, epididimde tıkanıklık gelişir ve obstrüktif azospermi oluşur.
Çevresel ve Mesleki Maruziyet
Bazı kemirgen ilaçları östrojen benzeri etkilere neden olabilir. Dibromokloropropan, geri dönüşümsüz azospermiye neden olabilir. Kurşun, hipotalamus-hipofiz iletişimini baskılar. Karbon disülfit, semen, hipotalamus ve hipofizde değişikliklere neden olabilir. Çelik ve seramik sanayisinde çalışanlarda yüksek ısıya bağlı spermatosit olgunlaşmasında azalma görülebilir.
Omurilik Yaralanmaları
Ciddi omurilik yaralanmaları, erkeklerde ejakülasyon yapamama durumuna (anejakülasyon) yol açabilir. Bu durumdaki erkeklerde, sperm elde etmek için elektroejakülasyon gibi yöntemler kullanılır. Bu tür hastalarda semen kalitesi zamanla düşer; omurilik yaralanmasından bir yıl sonra, birçok hastanın semeninde hareketsiz sperm bulunur. Bu, inflamasyon hücrelerinin semen içine girmesinden kaynaklanır. Omurilik yaralanmalı hastalarda, ejakülatlarda %26 canlı sperm ve sadece %14 hareketli sperm bulunurken, seminal vezikülden alınan örneklerde %74 canlılık ve %54 hareketlilik gözlemlenmiştir. Bu durum, bu hastalarda prostatın sinir sistemi tarafından uyarılamaması ve bağışıklık sisteminin enfeksiyon dışı nedenlerle aşırı uyarılmasından kaynaklanır. Omurilik yaralanmalı infertil hastalarda, spermlerde hücre çekirdeği olgunlaşması ve DNA bütünlüğünde de bozukluklar saptanmıştır.
B- Fizik Muayene
Testislerin boyutu, kıvamı ve diğer testisle olan farklılıkları değerlendirilir. Testis hacminin yaklaşık 20 ml ve uzunluğunun en az 31 mm olması beklenir. Testislerdeki küçülme, birincil testiküler yetmezlik, Klinefelter sendromu ve hormonal dengesizlikler gibi durumların bir işareti olabilir. Ağrılı şişlik, testis iltihabını; ağrısız şişlik ise testis tümörünü işaret edebilir.
Epididimdeki büyüme ve kistler, sperm yollarında tıkanıklığa işaret edebilir. Vas deferensin her iki tarafı da elle muayene edilerek, kistik fibrozis gen eksikliği veya tuberküloz gibi durumlar kontrol edilir. Varikosel, infertiliteye neden olan ve cerrahi ile düzeltilen bir durum olabilir ve muayene sırasında kontrol edilmelidir.
Penis muayenesinde, idrar çıkış ağzında darlık, hipospadias ve epispadias gibi doğuştan gelen anomaliler kontrol edilir. Rektal muayene ile prostatın büyüklüğü, sertliği ve ejakülatör kanalların durumu değerlendirilir.
Vücut şekli, hormonal bozukluklara bağlı olarak değişebilir. Örneğin, kıllanmada azalma, zayıf kas yapısı ve uzun ince vücut yapısı hormonal bozuklukların bir işareti olabilir. Göbek çevresindeki belirgin obezite, Cushing sendromunu işaret edebilir. Göğüslerde büyüme, baş ağrısı ve görme alanı eksiklikleri hipofiz tümörlerini düşündürebilir. Boyun, tiroid bezinin büyüklüğü ve varsa üfürümler açısından kontrol edilir. Karaciğer büyüklüğü ve lenf bezelerindeki büyümeler elle muayene ile tespit edilebilir.