Mesane Pili
Mesane pili, sakral sinirler üzerinden mesane aktivitesini düzenleyerek idrar kontrolünü sağlayan nöromodülasyon cihazıdır. Özellikle spinal kord yaralanması, multipl skleroz veya Parkinson gibi nörolojik hastalıklara bağlı detrusor hiperaktivitesi olan hastalarda etkilidir. Pil, sakral sinirlere düşük frekanslı elektriksel uyarılar göndererek mesane kaslarının istemsiz kasılmalarını baskılar ve dolum fazında mesanenin kapasitesini artırır. Bu sayede hem acil idrar hissi azalır hem de günlük idrar kaçırma sıklığı düşer.
Mesane pili genellikle konservatif tedavilere (mesane eğitimi, antimuskarinik veya beta-3 agonist ilaçlar) yanıt vermeyen idrar kaçırma veya aşırı aktif mesane (OAB) hastalarında önerilir. İdrar yaparken acil his, sık idrara çıkma ve gece idrarının azaltılması hedeflenir. Hastanın üretra darlığı, idrar yolu enfeksiyonu öyküsü ve nörolojik durumu değerlendirilir. Ayrıca cihazın etkinliğini test etmek için geçici test stimülasyonu yapılır; başarılı yanıt alındığında kalıcı pil yerleştirilir.
Günümüzde en sık kullanılan yöntem, minimal invaziv perkütan sakral nöromodülasyon tekniğidir. Sakral foramenden (S3 veya bazen S4) elektrot yerleştirilir ve geçici test stimülatörü ile etkinlik değerlendirilir. Başarılı yanıt sonrası kalıcı cihaz subkutan olarak kalça bölgesine yerleştirilir. İleri düzey vakalarda fluoroskopik veya intraoperatif EMG rehberliği ile elektrot pozisyonu optimize edilir. Modern cihazlar programlanabilir frekans, voltaj ve pulse width değerleri ile kişiye özel stimülasyon sağlar.
Üretra darlığı, mesane pilinin etkinliğini kısmen etkileyebilir, çünkü pil detrusor kasını uyarır ancak idrar çıkışı anatomik darlıkla sınırlanabilir. Bu nedenle implantasyon öncesi üretral darlık endoskopik olarak genişletilmelidir (üretral dilatasyon veya üretrotomi). Darlık giderildikten sonra pil, mesane kas aktivitesini düzenleyerek optimal idrar akışı sağlar.
Hastalar genellikle idrar sıklığında azalma, gece idrarında düşüş ve acil histe rahatlama bildirir. Yaşam kalitesi objektif olarak Overactive Bladder Questionnaire (OAB-q), Incontinence Quality of Life (I-QOL) ve günlük idrar tutma çizelgeleri ile ölçülür. Çalışmalar, hastaların %70–80’inde belirgin iyileşme ve günlük aktivitelerde rahatlama göstermektedir.
Evet, hastalar genellikle 1–2 hafta sonrası hafif aktivitelerine dönebilir, ancak ilk 4–6 hafta elektrot bölgesine travma vermekten kaçınmalıdır. Yüzme, ağırlık kaldırma veya yüksek tempolu sporlar başlangıçta sınırlanabilir; ancak kalıcı pil sonrası çoğu hasta normal aktivitelerine sorunsuz dönebilir.
Böbrek Taşları ve Kırma Yöntemleri
Böbrek taşlarının tedavisinde taş boyutu ve lokalizasyon belirleyici faktördür. 2 cm’den küçük taşlar genellikle ESWL (dıştan şok dalgası ile taş kırma) ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilirken, pelvik veya alt kutup taşları ESWL’de daha düşük başarı oranına sahiptir. Üreter üst segment taşlarında ise fleksibl üreteroskopi tercih edilebilir. 2-3 cm’yi geçen veya kompleks taşlarda perkütan nefrolitotomi altın standarttır. Başarı oranı taşın yoğunluğu, kompozisyonu ve anatomik özelliklerine göre değişir; ESWL ile %70-85, üreteroskopi ile %85-95, perkütan nefrolitotomi ile %95’in üzerinde başarı sağlanır.
Holmium lazer ile taş kırmada enerji ve frekans ayarları taşın sertliği ve boyutuna göre belirlenir. Sert kalsiyum oksalat taşları için yüksek enerji ve düşük frekans tercih edilirken, ürik asit taşlarında düşük enerji ve yüksek frekans daha etkilidir. Fiber kalınlığı da önemlidir; 200-365 μm fiberler üreteroskopi ile taşın ulaşılabilirliğine göre seçilir. Bu sayede hem taşın hızlı kırılması hem de üreteral travmanın minimize edilmesi sağlanır.
Rigid üreteroskopi sonrası üreteral perforasyon ve ödem riskini azaltmak için işlem sırasında uygun boyut ve fleksibiliteye sahip üreteroskop seçimi, minimal travmatik manipülasyon ve intraoperatif stent uygulaması önemlidir. Ayrıca taşın çapı ve sertliğine uygun lazer parametreleri kullanmak komplikasyonları azaltır. Hastanın anatomik varyasyonları ve önceki üretral müdahaleleri de planlamada dikkate alınmalıdır.
ESWL başarısı taşın Hounsfield birimi (HU) ile doğrudan ilişkilidir. 1000 HU üzeri kalsiyum oksalat taşlarında kırılma daha zordur. Alt kutup taşları ise yerçekimi nedeniyle fragmentlerin idrar yoluyla atılımını zorlaştırır, bu nedenle ek seans gerekebilir. ESWL planlamasında taşın büyüklüğü, yoğunluğu ve renal anatomik yapı mutlaka değerlendirilmelidir.
Mesane Kanseri
Mesane kanseri genellikle idrarda kanama (mikroskopik veya makroskopik) ile başvurur. Sigara kullanımı, kimyasal maddelere maruziyet (boya, lastik, tekstil) ve kronik idrar yolu enfeksiyonları en önemli risk faktörlerindendir. Erken tanı için idrar sitolojisi ve sistoskopi gold standarttır. Yüksek riskli tümörler invaziv olabileceği için düzenli takip şarttır.
Taşın veya tümörün derinliğine göre tedavi planlanır. Non-invaziv (Taş olmayan) mesane kanseri için transüretral rezeksiyon (TURBT) ve intravezikal BCG veya kemoterapi uygulanır. Kas invaziv mesane kanseri durumunda radikal sistektomi ve pelvik lenfadenektomi gerekebilir. Sistemik kemoterapi ve immünoterapi seçeneği de eklenir.
Non-invaziv mesane kanserinde TURBT sonrası ilk 3-6 ayda sistoskopi ve idrar sitolojisi ile takip yapılır. Yüksek riskli hastalarda 1 yıl boyunca 3 aylık aralıklarla kontrol önerilir. İdiyopatik tümörlerin erken tespiti, nüks riskini ve invazivleşme olasılığını düşürür.
Üretra Darlığı
Üretra darlığı, üretranın herhangi bir segmentinde fibrotik doku veya skar oluşumu nedeniyle idrarın normal akışının kısmen veya tamamen engellenmesidir. En sık nedenleri travma, önceki cerrahi müdahaleler (prostat cerrahisi, kateterizasyon), enfeksiyonlar (özellikle tekrarlayan ÜYE) ve inflamatuvar hastalıklardır. Nadir nedenler arasında doğumsal anomaliler veya maligniteler yer alır. Darlığın yeri ve uzunluğu tedavi planlamasında belirleyicidir.
Başlıca belirtiler arasında zayıf veya kesik kesik idrar akışı, idrar yaparken zorlanma, sık idrara çıkma, idrar hissinin tam boşalmaması, gece idrarı ve idrar yolu enfeksiyonları bulunur. Uzun süreli darlıklar mesane kaslarında hipertrofi ve taş oluşumuna yol açabilir.
Kısa ve tek segment darlıklarda tercih edilen minimal invaziv yöntemler:
- Dilatasyon: Balon veya metal dilatörlerle üretranın genişletilmesi.
- Direkt üretrotomi (DVIU): Endoskopik olarak darlık bölgesinin kesilmesi.
Avantajları hızlı iyileşme ve düşük morbidite; dezavantajı yüksek tekrar riskidir, özellikle 1–2 cm’den uzun darlıklarda.
Evet, darlık idrar akışını engellediği için mesane içinde staz ve bakteriyel birikim oluşur, bu da tekrarlayan üriner enfeksiyonlara yol açabilir. Uzun süreli darlıklar böbrek fonksiyonunu da etkileyebilir. Bu nedenle tedavi planlanmadan önce enfeksiyonların kontrol altına alınması önemlidir.
Köpüklü idrar genellikle idrar stazına bağlı proteinüri ile ilişkilidir ve darlık nedeniyle mesane basıncının artması buna katkı sağlar. Kan (hematüri) ise darlık bölgesinde mukozal travma veya enfeksiyon varlığını gösterebilir. Bu durumlarda idrar analizi ve gerekirse sistoskopi yapılmalıdır.
İdrar Kaçırma (Üriner İnkontinans)
Stres inkontinans öksürük, hapşırık veya egzersizle ortaya çıkar ve pelvik taban zayıflığı ile ilişkilidir. Urge inkontinans ise ani ve kontrolsüz idrar yapma hissi ile karakterizedir, genellikle detrusor hiperaktivitesi ile ilişkilidir. Ayırıcı tanıda detaylı anamnez, idrar günlükleri, ürodinamik testler ve mesane ultrasonografisi kullanılır. Stres inkontinansta pelvik taban egzersizleri ve cerrahi yöntemler (mid-uretral sling) tercih edilirken, urge inkontinansta antimuskarinik veya β3 agonist tedaviler önceliklidir.
Nörojenik mesanede mesane pili, konservatif tedavi ve ilaçlara yanıt alınamadığında tercih edilir. Uygun adaylar, detrusor hiperaktivitesi ile ciddi idrar kaçıran, post-void residual hacmi kabul edilebilir seviyede olan ve genel cerrahi risk açısından uygun hastalardır. Ürodinamik değerlendirme ve enfeksiyon kontrolü kritik öneme sahiptir.
Mid-uretral sling ve botulinum toksin uygulamaları uzun dönem takiplerde yüksek başarı oranı (%70-85) sunar, ancak bazı hastalarda tekrar enjeksiyon veya revizyon gerekebilir. Tedavi planlamasında hastanın motivasyonu, komorbiditesi ve mesane fonksiyonu göz önünde bulundurulmalıdır.
Prostat Büyümesi (Benign Prostat Hiperplazisi, BPH)
Benign prostat hiperplazisi (BPH) idrar yolu tıkanıklığı ve mesane boyun basısına yol açarak maksimum akım hızında düşüşe sebep olur. Bu durum, prostatın adenomatöz büyümesi ile üretrayı kısmen obstrükte etmesinden kaynaklanır. Hafif-orta semptomlarda alfa blokerler ve 5-alfa redüktaz inhibitörleri ile medikal tedavi tercih edilir. Şiddetli obstrüksiyon, mesane taşları, sık idrar yolu enfeksiyonu veya böbrek fonksiyon bozukluğu varsa transüretral prostat rezeksiyonu (TURP) gibi cerrahi seçenekler önceliklidir.
Prostat hacmi 80-100 ml’nin üzerine çıktığında TURP yerine açık veya robotik prostatektomi tercih edilebilir. Orta lob büyümesi özellikle mesane çıkışında obstrüksiyona yol açtığından cerrahi planlamada önemlidir. Minimal invaziv yöntemler (Holmium lazer enükleasyonu, GreenLight lazer) büyük prostatlarda da etkili bir alternatif sunar ve postoperatif hemorajiyi azaltır.
UroLift ve Rezum gibi minimal invaziv yöntemler, prostat dokusunu çıkarmadan veya ablatmadan üretral açıklığı artırır. Bu yöntemler TURP’a göre daha az kanama, kısa iyileşme süresi ve erektil fonksiyon koruması avantajı sağlar. Özellikle orta dereceli prostat büyümesi ve cerrahi riski yüksek hastalarda tercih edilir.
Nörojenik Mesane
Nörojenik mesane, spinal kord hasarı, multipl skleroz veya diyabet gibi nörolojik hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkar. Ürodinamik çalışma ile detrusor basıncı, kapasite ve sfinkter koordinasyonu ölçülür. Yüksek basınçlı mesane ve detrusor-sfinkter dyssynergisi, böbrek fonksiyonları için risk oluşturur. Bu nedenle uygun tedavi planlamasında ürodinamik değerlendirme kritik öneme sahiptir.
Mesane pili (sacral nöromodülasyon), detrusor hiperaktivitesi ve idrar kaçırma semptomlarının baskın olduğu hastalarda etkilidir. Tam idrar retansiyonu veya düşük mesane kapasitesi olan hastalarda başarı oranı düşebilir. Uygulama öncesi test stimülasyonu ile yanıt değerlendirilir.
Düzenli ürodinamik takip, böbrek fonksiyonlarının izlenmesi, idrar yolu enfeksiyonlarının erken tedavisi ve uygun kateterizasyon teknikleri, mesane divertikülleri, taş oluşumu ve böbrek hasarını önler. Sacral nöromodülasyon veya mesane pili uygulaması, uygun seçilmiş hastalarda uzun dönem idrar kontinansını koruyabilir.