Böbrek kistleri, böbreklerin üzerinde veya içinde beliren sıvı dolu, yuvarlak yapıdır. Basit böbrek kistleri, en sık rastlanan böbrek lezyonları olup, böbreklerin kazanılmış bir hastalığıdır. 50 yaş ve üzeri kadın ve erkeklerde görülme sıklığı %50’ye ulaşabilir ve yaşla birlikte artma eğilimindedir. Genellikle belirti vermezler ve genellikle radyolojik görüntüleme yoluyla tesadüfen tespit edilirler.
Bu basit böbrek kistleri tek veya çok sayıda olabilir, tek taraflı ya da her iki böbrekte de görülebilir. Yuvarlak ya da oval formda olabilirler ve içlerinde plazma gibi şeffaf veya saman renginde bir sıvı bulunur. “Basit kistler” olarak adlandırdığımız bu kistler genellikle kanser riski taşımasa da, bazen görüntüleme yöntemleriyle tespit edilen ve kanser olasılığına işaret eden bulgular (komplike-kompleks kist) ortaya çıkabilir. Tomografi ile elde edilen böbrek kisti görüntüleri, Bosniak sınıflamasına göre kanser riski açısından değerlendirilir ve buna göre kistin izlemi ve tedavisi düzenlenir.
Ayrıca, çok sayıda genetik ve tıbbi durumun böbrek kistlerine yol açabileceğini belirtmekte fayda var. “Polikistik böbrek hastalığı” olarak adlandırılan ve ailede geçiş gösterebilen nadir bir hastalık, böbreklerde yüzlerce kistin oluşmasına neden olabilir. Ayrıca, ‘Kist hidatik hastalığı’ adlı, ekinokok ailesi (kedi, köpek, tilki kurt gibi etçillerden bulaşan) tenyalı parazitlerin sebep olduğu parazitik enfeksiyon, böbrekte ve diğer organlarda kalın duvarlı kistik yapılar oluşturabilir.
Böbrekte Kist Oluşma Nedenleri
Basit böbrek kistlerinin neden olduğu tam olarak bilinmemektedir. Böbrek kistleri ile ilişkili bulguların çoğu arasındaki ilişki genellikle tam anlamıyla açıklanamaz ve bu bulgular genellikle eş zamanlı ve rastgele görülür. Bireyin hayatında böbrek kistlerine yol açacak bir eylem veya durum yoktur. Hiçbir yaşam tarzı alışkanlığı, çevresel etken veya diyet, böbrek kistleri ile ilişkilendirilemez.
Böbrek kistlerinin oluşum nedenleri ve risk faktörleri aşağıdaki gibidir:
- Yaşlandıkça, böbrek kistlerinin görülme sıklığı artar.
- Erkeklerde daha sıklıkla (2-3 kat daha fazla) görülür.
- Böbrek taşları, böbrek kistlerine neden olabilir.
- Böbrek işlev bozukluğu veya yetmezliği
- Yüksek tansiyon
- Sigara içmek, basit böbrek kistlerinin oluşumuna katkıda bulunan risk faktörleri arasında yer alır.
Böbrek Kistinin Belirtileri
Genellikle belirti vermezken, bazı durumlarda aşağıdaki belirtiler görülebilir:
- Karın bölgesinde elle muayeneyle tespit edilebilen bir kitle,
- Yan taraflarda, özellikle baskı ve kanamaya bağlı olarak ağrı,
- Renin salgısına bağlı olarak hipertansiyon,
- İdrarda kan görülmesi (hematüri), genellikle kistin zayıf bir bölümünün böbrek boşluğuna açılması sonucunda oluşur.
- Kistin böbreğe baskı yapması sonucu oluşan genişleme ve tıkanıklık,
- Böbrek boşluğuna açılması sonucu oluşan baloncuk (divertikül) veya divertikül ile böbrek arasındaki bağlantının kesilmesi sonucu yeni bir kist oluşabilir.
Böbrek Kistlerinin Görülme Oranı
Ana rahmindeki bebeklerde bile böbrek kistleri %0.09 oranında tespit edilebilmektedir.
Doğumdan 18 yaşına kadar olan süreçte basit böbrek kistlerinin görülme sıklığı ise %0.1 ile %0.45 arasında değişirken, bu oranın ortalaması %0.22 olarak belirlenmiştir.
Erişkinlik döneminde böbrek kistlerinin görülme sıklığı yaşla birlikte artar. 40 yaşında yaklaşık %20 oranında görülen kistler, 60 yaşından sonra ise %50 oranında tespit edilebilmektedir.
Teşhis ve Tanı Yöntemleri
Ultrasonografi (USG)
Basit böbrek kistlerinin tespitinde genellikle ilk olarak başvurulan yöntem ultrasonografidir. Tanıya yardımcı olacak belirli ultrasonografik kriterler mevcuttur. Eğer bu kriterlere uyum sağlayamayan bir kist saptanırsa, bu durumda kist, komplike böbrek kisti olarak adlandırılır. Kompleks böbrek kistinin ultrasonografik belirtileri, iç ekojenite, septasyon, kalsifikasyon, belirgin duvar yapısı ve nodüler bileşenler içermesi olarak listelenebilir. USG, kistin içindeki sıvının yapısını tomografiye kıyasla daha detaylı bir şekilde görüntüler. Kist içerisinde belirlenen partiküller ve yapılar genellikle kanama veya enfeksiyon sonucunda oluşur. Kanamış kistler, diğer komplike kist özelliklerine de sahipse, kanser riski açısından değerlendirilir ve daha ileri görüntüleme yöntemlerine başvurulur.
Kist içerisinde belirlenen septasyonlar (zarlarla ayrılmış odacıklar) genellikle kanama, enfeksiyon veya tıbbi girişim sonucunda gelişir. İki kisti bölen septalar ince (kalınlığı <1 mm), düzgün ve yumuşak ise ve kist duvarında kalınlaşma belirtisi bulunmuyorsa, bu kistler basit olarak kabul edilir. Ancak septalarda düzensizlik, kalınlığında artış (>1 mm) veya duvara yapışık solid bileşenler varsa, kistin malign (kötü huylu) olma olasılığı artar ve daha ileri tetkikler gereklidir. Bu durumda, bilgisayarlı tomografi, ince iğne aspirasyon biyopsisi veya MR yöntemleri kullanılabilir. Böbrek havuzcuğu civarındaki kistler de tomografik olarak tekrar değerlendirilmelidir.
Bilgisayarlı Tomografi (BT)
Basit böbrek kistlerinin BT ile belirlenen tanısal özellikleri genellikle USG ile benzerdir. BT kullanılarak basit kistler %100’e yakın doğrulukla tespit edilebilir. Basit kistlerin içeriğinin yoğunluğu (dansitesi) su yoğunluğuna yakın olup, -10 ile +20 Hounsfield ünitesi (HU) arasında değişir. Ayrıca, damardan verilen kontrast madde enjeksiyonundan sonra kistlerde kontrast madde tutulumu görülmez. Basit kistlerin özellikleri, düzgün ve yuvarlak bir yapıya sahip olması, homojen su yoğunluğunda sıvı içermesi, komşu böbrek dokusu ile düzgün ve keskin sınırlar oluşturması, belirgin bir duvar yapısına sahip olmaması gibi özelliklerdir. Kontrast madde enjeksiyonundan sonra kist içeriğinde 10 HU’dan fazla bir yoğunluk (dansite) artışı görülmez.
Kistler, kan damarlarına sahip olmadıkları ve idrar süzme işlemine katılan nefronlarla direkt bağlantılı olmadıkları için, boyama (kontrast tutma) göstermezler. Eğer kist ya da kist duvarı ve septalarında kontrast madde tutulumu varsa, bu kist içinde damarlanma olduğunu gösterir ve kanser şüphesi yaratır.
Aspirasyon Biyopsisi
USG veya BT incelemelerinde, kist içerisinde kan, abse veya kalsifikasyon (kireçlenme) bulunuyorsa, kistik kanserler düşünülmelidir. Belirsiz durumlarda nadiren ince iğne aspirasyon biyopsisi uygulanabilir.
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR)
MR, kist sıvısı hakkında daha ayrıntılı bilgi verir. Ancak ultrason veya BT ile elde edilenden daha değerli bir bilgi vermez. T1 ağırlıklı görüntülerde kist duvarı veya septa varlığında sıvının düşük sinyal yoğunluğu, kistin basit ve benign (iyi huylu) olduğunu gösterir. T2 ağırlıklı görüntülerde ise hemorajik sıvı oldukça parlak bir şekilde görünür.
Bosniak Sınıflaması
Bosniak sınıflaması, böbrek kistlerinin kanserleşme olasılıklarını ve komplike yapılarını değerlendirmek için kullanılan bir yöntemdir. Kistlerin kategorileri Morton A. Bosniak tarafından tanımlanmıştır.
Bosniak I: İyi huylu basit kistlerdir. Kist duvarı ince, kist içeriği su yoğunluğunda olup, kist içerisinde bölümlere ayıran septa veya kireçlenme bulunmaz. Kist içerisinde hiçbir şekilde kontrast madde tutulumu olmaz. Kanser riski %0’dır.
Bosniak II: İyi huylu ancak hafifçe komplike kistlerdir. Kisti bölümlere ayıran ince septalar veya hafif kireçlenmeler mevcut olabilir. Kontrast madde tutulumu olmaz. Kist içeriği yüksek yoğunluktadır ve genellikle 3 cm’den küçük boyutlardadır. Kanser riski %0’dir.
Bosniak IIF: Hafifçe komplike veya karmaşık kistlerdir. Kisti bölümlere ayıran septaların sayısı ve kalınlığı fazladır. Kontrast madde tutulumu varlığı gözlemlenebilir ancak ölçülemeyebilir. Kist içeriği yüksek yoğunlukta olup genellikle 3 cm’den büyük boyutlardadır. Kistler genellikle böbrek dokusu içerisinde bulunur ve düzgün sınırlara sahiptirler. Kanser riski %5-6’dır ve düzenli takip gerektirirler.
Bosniak III: Kanser olabilecek kuşkulu kistlerdir. Kisti bölümlere ayıran septaların duvarları kalın, düzensiz veya düzdür ve kontrast madde tutulumu mevcuttur. Kistin içeriği tomografide yoğun görülür. Kanser riski %55-60 olup, cerrahi müdahale ile parsiyel nefrektomi veya radyofrekans ablasyon önerilir.
Bosniak IV: Açıkça kistik böbrek kanseridir. Bosniak III kriterlerinin yanı sıra kist duvarına veya septaya bağımsız yumuşak doku bileşenleri görülür ve yoğun kontrast madde tutulumu vardır. Kanser riski hemen hemen %100’dür ve parsiyel nefrektomi veya tüm böbreğin alınmasını gerektiren radikal nefrektomi önerilir.
Böbrek Kisti Tedavisi
Birçok basit böbrek kisti, belirti vermedikleri için genellikle tesadüfen tespit edilir. Bu kistler çoğunlukla böbreğin kenarında yer alır ve böbrek fonksiyonlarını etkilemezler. Eğer böbrek kisti belirti vermiyor ve böbrek fonksiyonlarını etkilemiyorsa, tedaviye gerek duyulmayabilir. Bunun yerine kist, Bosniak sınıflamasına göre düzenli aralıklarla izlenebilir. Takip sırasında kistin yapısı veya boyutlarında değişiklik olursa veya belirtilere neden olursa, tedavi önerilebilir. Nadiren de olsa bazı basit böbrek kistleri zamanla kendiliğinden kaybolabilir.
Basit Böbrek Kistlerinin Tedavi Kriterleri:
- Kistin boyutu 10 cm’den büyükse: Küçük bir travma bile kistin patlamasına neden olabilir.
- Kist, ağrıya neden oluyorsa.
- Kist, idrarda kanamaya veya kist içine kanamaya sebep oluyorsa.
- Kist, hipertansiyona (yüksek tansiyon) sebep oluyorsa.
- Kist, idrar akışını engelleyecek şekilde böbrek çıkışını tıkıyorsa veya böbrekte şişmeye neden oluyorsa (pelvikalisiyel dilatasyon, hidronefroz).
- Kist, böbrek fonksiyonlarını bozuyorsa.
- Kist, enfeksiyona sebep oluyor veya apse oluşumuna yol açıyorsa.
- Bosniak kriterlerine göre kist, kanser riski taşıyorsa.
Bu durumlarda tedavi önerilebilir. Tedavi konusunda karar verme sürecinde, hastanın görüşleri de önemli bir rol oynar.
Tedavi Yöntemleri
1- Ultrasonografi Eşliğinde İğne İle Kist Boşaltma: Basit böbrek kistleri, kanser riski olmaksızın tedavi gerektirebilir. Bu durumda, ultrasonografi (USG) yardımıyla ciltten içeri bir iğne ile girilip kist sıvısı boşaltılabilir. Ardından, kistin yeniden oluşmaması için kist boşluğuna sklerozan denilen bir madde enjekte edilir. Sklerozan madde kullanıldığında kistin yeniden oluşma ihtimali %30 iken, madde kullanılmadan yapılan boşaltmalarda bu oran %88’dir. Bu yöntem, minimal invaziv olması, iyi tolere edilmesi, USG yardımıyla kolayca ulaşılabilmesi ve hastanenin yatış ihtiyacını ortadan kaldırması nedeniyle avantajlıdır. Eğer iğne ile kist boşaltma başarısız olursa, kistin görünen duvarının laparoskopik veya açık cerrahi yöntemlerle alınması önerilir.
Kistin tekrar oluşmaması için kullanılan maddeler ve başarı oranları şu şekildedir:
- Etanol: %97
- Pantopaque: %23-82
- Bizmut fosfat: %44-81
- Minosiklin: %50
- Tetrasiklin: %44-71
- Povidone-iodine: %18- 60
- Etanolamin oleat: %65-9
- Karbondioksit: %71-100
- Chitosan: %90
Açık Cerrahi: Açık cerrahinin başarı oranları yüksektir ancak geniş bir kesi yapılması gerektiği için, operasyon sonrası ağrı, komplikasyonlar ve yara izi nedeniyle çok tercih edilmez. Ancak, komplike ve kanser riski yüksek olan basit olmayan kistlerde, cerrahın tercihine bağlı olarak açık cerrahi uygulanabilir.
Laparoskopik Cerrahi: Başarı oranları yüksek olan bu yöntem, açık cerrahiye kıyasla daha az invazivdir. Ancak, laparoskopik tekniklerin gelişmesine rağmen, farklı metodlarla yapılan operasyonlarda %19 oranında kistin yeniden oluşma riski vardır. Laparoskopik kist operasyonu sonrası yeniden oluşum, kist duvarının tamamen çıkarılmaması ile ilişkilendirilir. Yeniden oluşumları önlemek için farklı teknikler kullanılmıştır; kistin tabanının yakılması, marsupiyalizasyon adı verilen kist duvarının dikilmesi, veya kist çıkarıldıktan sonra kistin tabanına Surgicell adı verilen bir materyal konulması ya da kist tabanının omentum (karın içi zarı) ile kaplanması.
Sonuç olarak, tedavi kriterlerine uyan basit böbrek kistleri; ultrasonografi eşliğinde iğne ile boşaltıldıktan sonra kist boşluğuna sklerozan madde enjekte edilerek veya laparoskopik cerrahi ile etkili ve güvenli bir şekilde tedavi edilebilir.